糖尿病是由胰岛素、胰岛素抵抗等引发的糖、蛋白质、脂肪、水、和电解质等一系列代谢紊乱综合征，以血糖升高为主要特征，是我国主要的慢性病之一。而糖尿病视网膜病变是糖尿病三大微血管并发症之一，对东莞横沥镇40岁以上农村人民进行的筛查中，糖尿病患病率达到17.62%，而糖尿病视网膜病变的患病率达到18.2%。因此，糖尿病视网膜病变在糖尿病病人中十分常见。

表格1 东莞横沥镇40岁以上居民糖尿病及糖尿病视网膜病变患病率。

糖尿病性视网膜病变的临床表现及分期

糖尿病视网膜病变以无痛性视力下降为主，在出现明显视力下降之前，往往已经有视网膜的改变，根据病程程度，国内分为6期。Ⅰ至Ⅲ期患者一般没有明显的感觉，视网膜表现为不同程度的微血管瘤、出血点、硬性渗出、软性渗出等，均属于非增殖期。如果糖尿病控制良好，很多病人可无明显进展。但是如果病变进展，视网膜出现缺血缺氧，视网膜新生血管形成，则提示病变已经进入增殖期（Ⅳ至Ⅵ期）。很多病人因玻璃体积血而突然视力下降，才发现患了糖尿病性视网膜病变。增殖期病变会在短期内迅速进展，发生视网膜脱离、新生血管性青光眼等，最终导致失明。

图1 黄标：出血点 蓝标：渗出                 图2 视网膜下出血

图3 玻璃体积血              图4 增殖期视网膜病变出现视网膜脱离

糖尿病性黄斑水肿，是糖尿病性视网膜病变导致的另一种常见眼底病变，可发生在糖尿病性视网膜病变的各个时期，由于血管通透性增加引起视网膜血管渗漏，液体积聚在视觉最敏锐的部位——黄斑区，因此会导致视力的明显下降。

图5 糖尿病病人视网膜黄斑水肿

治疗

糖尿病视网膜病变治疗重在早期发现、早期干预，其中治疗方法包括：（1）激光治疗（2）玻璃体切除手术（3）玻璃体腔内抗血管内皮生长因子药物治疗。

根据《我国糖尿病性视网膜病变临床诊疗指南（2014年）》推荐

1）激光治疗

视网膜激光光凝治疗是数十年来治疗糖尿病性视网膜病变最为有效并广泛被采用的方法。严重的非增殖期糖尿病性视网膜病变是治疗的关键时期，在这个时期必须立即进行全视网膜激光光凝，及时治疗可以使发生严重视力丧失的可能至少减少50%。全视网膜激光光凝术一般要分3-4次进行，并在术后需要定期长期复查，必要时补充行视网膜激光光凝。激光治疗后病人可能会出现视野范围减小、夜间视力差、眼前闪光感等情况，但对日常生活不会造成明显影响。

图6 全视网膜激光光凝治疗

2）手术治疗

出现玻璃体积血、严重的纤维血管增殖或视网膜脱离时，一般都需要行玻璃体视网膜手术。手术前后注意事项：糖尿病性视网膜病变患者往往伴有血糖控制不良、高血压、心脏病等其它并发症，玻璃体视网膜手术是眼科的复杂手术，需要在全身情况稳定的前提下才能进行手术。接收手术期间，应控制血糖、血压的稳定，对平时使用抗凝剂及活血化瘀等药物的患者，应在医生指导下提前停用。手术后应清淡饮食，忌烟酒，避免用力，如保持大便通畅，避免剧烈咳嗽、呕吐、搬提重物等。部分患者手术需要眼内填充气体或硅油，术后需保持俯卧位数周；眼内填充气体后，在气体完全吸收前，应避免乘坐飞机。

3）药物治疗

玻璃体腔注射抗新生血管生长因子药物，对糖尿病性黄斑水肿有较好的短期疗效，但可能需要重复注射，或者联合激光和玻璃体视网膜手术治疗。对于复杂的增殖期糖尿病性视网膜病变，在进行玻璃体视网膜手术前1-2周，先行玻璃体腔注药，可明显地减少术中及术后并发症，缩短手术时间。

糖尿病视网膜病变病人日常生活注意事项

体重篇

体重的控制是糖尿病病人要首先面对的问题，主要包括：(1)维持健康体重：超重/肥胖患者减重的目标是3~6个月减轻体重的 5%~10%。消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重。(2)供给营养均衡的膳食。(3)达到并维持理想的血糖水平(4)控制血脂异常和高血压。

饮食篇

糖尿病视网膜病变的防治，最重要的是血糖的控制。理膳食模式指以谷类食物为主，高膳食纤维摄入、低盐低糖低脂肪摄入的多样化膳食模式。膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%~65%、功能正常的糖尿病患者，蛋白质的摄入量可占供能比的 15%~20%，保证优质蛋白质比例超过三分之一。(2)推荐蛋白摄入量约0.8 g/(kg· d)（3）膳食纤维：豆类、 富含纤维的谷物类 (每份食物≥5g纤维)、水果、蔬菜和全谷物食物均为膳食纤维的良好来源。（4）糖尿病患者容易缺乏B 族维生素、维生素 C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、 锰等多种微量营养素不建议长期大量补充维生素E、维生素C 及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂，

饮食禁忌：禁忌辛辣、油炸及刺激性食物，戒烟、戒酒。

运动篇

运动可增加胰岛素的敏感性，有利于控制血糖和改善脂类代谢，也有利于预防与控制糖尿病视网膜病变。(1) 运动治疗应在医师指导下进行。运动前要进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估 (如运动负荷试验等 )。(2) 成年2型糖尿病患者每周至少 150min(如每周运动5d，每次30min) 中等强度(50%~70% 最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促) 的有氧运动。中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球。较大强度运动包括快节奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡、足球、篮球等

注意事项：注意选择运动时间和强度，避免低血糖的发生，尽可能在饭后1~2小时参加运动，运动前后自测血糖，运动前不注射胰岛素，可以随身携带糖果，注意补充水分，还要定期检查双脚。

心理篇

保持愉悦的心情，平静地对待自己的疾病，尽可能减轻心理负担。对于视力下降的病人，不要因治疗后视力提升缓慢而急躁和焦虑，需积极配合医生的治疗，让眼睛得以最大程度的恢复，保证生活质量。

随访与复诊

2型糖尿病患者应在诊断后进行首次综合性眼检查。1型糖尿病患者在诊断后的5年内应进行综合性眼检查。随后，无糖尿病视网膜病变者，至少每1~2 年进行复查，有糖尿病视网膜病变者，则应增加检查频率。

糖尿病病人若出现视力明显下降、视物变形、闪光感、眼前黑影遮挡等异常情况，需尽快到眼科门诊就诊，及时处理。

术后出院的病人一周内要到眼科门诊复查，了解手术的效果和患眼恢复的情况，此时需要检查：视力、眼压、门诊医生查看眼底、必要时眼底彩照、OCT等。

参考

1、《糖尿病眼病临床防治》广东省科技出版社；主编 张良 胡洁 曹丹

2、我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)[J].中华眼科杂志,2014,50(11):851-865.

3、中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中国实用内科杂志,2018,38(04):292-344.